失效的ldquo非常61rdqu [复制链接]

男性59岁，0年前鼻息肉手术，未做病检，最近出现流鼻血，鼻咽镜示鼻腔紫红色结节，行手术治疗。

在出血背景中可以看到多簇中等偏大细胞增生，细胞核圆形，细小核仁，胞浆丰富，嗜双色。从形态上考虑淋巴瘤，因为鼻腔部位，最常见的淋巴瘤是结外NK/T细胞淋巴瘤，因此第一批免疫组化“+”选择CD56及CD5，鉴别诊断主要考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。这里选择CD56及CD5的考虑是大部分结外NK/T细胞淋巴瘤CD56阳性，CD5阴性，如果免疫表型符合，补足细胞*性标记基本上就结束了。

CD0

CD3

CD

CD30

CD5

CD56

Ki67

EBER

第一批免疫组化染色显示肿瘤不表达T、B标记，低增殖，EBER阳性。那么下一步我们的考虑方向就需围绕EBER阳性的肿瘤来进行。EBER阳性的淋巴瘤包括：结外NK/T细胞淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、Burkitt淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤、CAEBV、EBV阳性的T/NK细胞淋巴瘤，少数情况下滤泡性淋巴瘤、浆细胞瘤也可以出现EBER阳性。因为本病例不表达CD3及CD0，因此我们考虑的范围缩小到结外NK/T细胞淋巴瘤（可以出现多个广谱T细胞表达缺失）及具有浆细胞形态的肿瘤（浆母细胞淋巴瘤及浆细胞瘤），其他表达EBER的非淋巴造血系统肿瘤最常见的是淋巴上皮样癌。因此在第二批免疫组化染色标记中PCK、LCA、CD38、MUM、细胞*性标记。这个组合比较合适，PCK阳性是淋巴上皮样癌、LCA加细胞*性标记阳性还是考虑结外NK/T细胞淋巴瘤的可能性大、CD38及MUM阳性考虑浆细胞或浆母细胞来源肿瘤，这里加做MUM的目的是其较CD38表达谱系广，且对于浆细胞、活化细胞来源肿瘤敏感性高，需要注意恶性黑色素瘤也可以表达MUM，上皮性肿瘤可以表达CD38。

PCK

LCA

GranB

TIA-阳性细胞非肿瘤细胞

CD38

MUM

从第二批的免疫组化染色可以看出肿瘤PCK及LCA阴性，CD38及MUM阳性，为浆细胞或浆母细胞的免疫表型。那么这个肿瘤的鉴别诊断包括：、浆母细胞淋巴瘤；、孤立性浆细胞瘤；3、浆细胞骨髓瘤累及鼻腔。

这个肿瘤的细胞形态及增殖活性直接排除了浆母细胞淋巴瘤，剩下的工作就是增加B细胞标记及Kappa/Lambda，重看影像学资料，提示临床排除浆细胞骨髓瘤。

这个病例细胞形态不是太典型，加上发生鼻腔部位产生的惯性思维（鼻腔淋巴瘤最常见的还是结外NK/T细胞淋巴瘤，其次是弥漫大B细胞淋巴瘤），所以筛查还是从常规套路进行。有EBER阳性，“非常6+”也不算是完全失效，如果对于EBER的表达谱系熟悉，诊断也相对容易。