全国白癜风爱心大使 http://news.39.net/bjzkhbzy/180415/6169066.html缺氧是临床麻醉中严重并发症。缺氧事件常发生于全身麻醉诱导期。麻醉诱导前预给氧（proxygnat）可以明显延长普通患者气管插管时呼吸暂停的安全时限（SpO%）。
但是对于高危患者，如肥胖、合并肺部疾病、困难气道以及急诊需快速顺序诱导的患者，单纯预充氧的效果并不明显。
因此，联合采用窒息氧合技术（apnicoxygnation）成为延长此类高风险患者气管插管安全时限的有效方法。不仅如此，窒息氧合也可用于全麻手术期间维持患者氧合的“特殊通气方法”。
窒息氧合是指在人体没有呼吸运动时，经气道给予高浓度的氧，促进肺泡中氧的交换。正常通气情况下，肺泡中O2被肺循环吸收的速率为ml/min，而肺循环向肺泡中排出CO2的速率也是ml/min。
当呼吸暂停时，肺泡中O2吸收速度依然未变，而CO2排出速度只有8ml/min~20ml/min，因此肺泡内气体压力下降。这种压力梯度促使大气道中的O2向终末支气管，直至肺泡中流动，从而产生类似于“肺泡通气”的特征，也称作“弥散性氧合”。
高浓度的氧可以经鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、气管或支气管途径给予，一般根据适应证选择不同的窒息氧合方法。（图1）
图1窒息氧合时供氧的途径
最近有数篇关于窒息氧合新方法的论著或综述发表于国际麻醉学期刊，包括经鼻湿化快速喷射通气交换（Transnasalhumidifidrapidinsufflationvntilatorxchang,THRIVE）和经口腔RAE导管窒息氧合方法。
THRIVE(图2)最早用于呼吸功能障碍患者的呼吸支持，通过经鼻吸入1L/min~70L/min湿化、加热的高浓度氧，THRIVE可以改善和治疗高碳酸血症或轻到中度的低氧性呼吸衰竭。
与无创机械通气相比，该呼吸支持模式患者更易耐受，接受度更高。年Patl等研究显示对于行下咽或喉气管手术的困难气道患者，使用THRIVE后所有患者在窒息过程中Sp02都未低于90%，窒息时间最短5min，最长65min，中位数为14min。年最新的三篇研究分别发表在Anasthsia和BJA杂志。
Mir等将行急诊手术、需快速顺序诱导的患者随机分为THRIVE组和传统面罩组，两组患者插管后血气分析没有明显差异，但THRIVE组窒息时间(从麻醉诱导至气管插管成功)明显长于传统面罩通气组（±71svs.±55s）。
作者认为THRIVE组的麻醉医师在插管时更淡定从容而延长了插管时间，进而推论出如果窒息时间相同，THRIVE组血气分析应优于传统面罩组。Gustafsson等将THRIVE替代气管导管或高频通气用于短小咽喉手术术中供氧，重点评价了THRIVE窒息氧合期间CO2的排出效率。
该研究中平均窒息氧合时间为22.5min，期间未发生患者SpO2小于91%的情况。窒息后PaCO2以1.8mmHg/min的速率上升，各时间点PaCO2与经皮监测组织二氧化碳分压（tcCO2）高度一致，而PtCO2低估了PaCO2。
另一项儿童随机对照试验研究显示THRIVE较对照组可显著增加不同年龄患儿麻醉诱导后血氧饱和度下降的时限（SpO2≥92%），而两组患者CO2排出速率未见明显差异。
图2THRIVE装置（OptiflowTM,FishrPayklHalthcar,Auckland,NwZaland），由空氧混合器、加湿器、加热吸气环路和鼻导管组成。与前面几项研究不同，Hard等利用RAE导管经口腔给氧以延长肥胖患者插管期间呼吸暂停时限。该研究纳入了40例ASA分级Ⅰ~Ⅱ肥胖患者（BMI30kg/m2~40kg/m2），随机等分为标准治疗组和经口腔给氧组。
经口腔给氧组使用内径3.5mm的Ring-Adair-Elwyn(RAE)导管放置于左侧脸颊部口腔内,氧流量10L/min（图3,4）。呼吸暂停终止点为SpO%或达到s。结果显示口腔给氧组在s内出现SpO%的例数更少；口腔给氧组SpO2≥95%的安全时限较对照组明显延长[s(~)vs.s(~)]。
该研究结果提示全麻诱导呼吸暂停期间经口腔给氧同样可以延长肥胖患者呼吸暂停的安全时限。该方法较其他窒息氧合技术有一定优势，如简单易行，不需要经鼻给氧，对面罩通气干扰小，以及避免了经鼻咽通气道给氧导致的胃胀气、胃破裂等并发症。但是口腔给氧组中仍约有三分之一的病例未达到s的呼吸暂停时限，表明该方法临床操作的可行性还需进一步探讨。
图3RAE导管与氧气管相连
图4经口腔给氧RAE导管的固定
“麻海新知”的点评
窒息氧合的供氧方法不仅应用于全麻诱导期增加气管插管安全时限，也扩展至全麻短小手术、深度镇静操作下的窒息通气。无论从理论还是实践，窒息氧合对缺氧的防治都是有效的，但各种方法的效率存在一定差别。
特别是窒息氧合前患者功能残气中氧浓度、肺泡萎限程度以及窒息氧合中气道开放程度都对窒息氧合效果产生重要影响。麻醉诱导前充分预充氧，包括采用高浓度吸氧、头高位、CPAP等可与窒息氧合产生协同作用。
窒息氧合本身存在一定限制。
首先对于上气道梗阻患者，特别是临床中遇到的“NOTVntilation，NOTIntubation”其应用价值有限。
其次，对于合并肺部疾病，如严重的肺通气或换气功能障碍或血气分配比例失调的患者，窒息氧合效果并不优于传统的麻醉诱导给氧方法，这也是窒息氧合技术在ICU患者气管插管呼吸暂停安全时限研究中结果不一致的原因。
最后，窒息氧合带来的高碳酸血症和酸中*限制了其安全时限。
目前，对于各种窒息氧合方法对肺内二氧化碳排出的影响还不完全清楚。尽管多数患者能耐受一定程度的高碳酸血症（PaCO2≤80mmHg和（或）PH7.15），但对于不能耐受高碳酸血症的患者，如颅内高压、肺动脉高压的患者，密切监测PaCO2显得尤为重要。
（编译周懿;审校刘毅）
原始文献：
MirF,PatlA,IqbalR,tal.Arandomizdcontrolldtrial
