浙江白癜风QQ交流群 http://oyssw.com/yangsheng/8393.html一、概述★（一）病因切割、牵拉、挤压而导致周围神经功能丧失。（二）分类按损伤程度分类如下。神经传导功能障碍暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。表现为有功能障碍而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症神经轴索中断钝性损伤或持续压迫所致。表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变。多能自行恢复。严重者有神经内瘢痕形成，需行神经松解术神经断裂完全断裂，功能完全丧失。需经手术修复才能恢复神经功能（三）临床表现1．运动功能障碍(l)应逐一检查每块肌肉的肌力，并与健侧对比。(2)弛缓性瘫痪：部分损伤为肌无力，完全损伤者主动运动、肌张力和神经反射均消失。(3)随时间延长，肌肉逐渐萎缩。(4)由于关节活动的肌力平衡失调，可出现某些特殊的畸形。2．感觉功能障碍(1)包括触觉、痛觉和温度觉。(2)感觉障碍可表现为过敏、减退或消失，甚至出现异常感觉。(3)感觉神经支配区常有交叉和重叠，实际感觉完全消失的范围很小，称之为该感觉神经的绝对支配区。如正中神经的绝对支配区为示、中指，尺神经为小指，桡神经为“虎口”区。(4)感觉功能检查对判断神经功能恢复有重要意义。(5)还应检查两点辨别觉和本体感觉。3．神经营养性改变(l)即自主神经功能障碍的表现。(2)初期损伤区血管扩张，皮温高、皮肤潮红，汗腺停止分泌，皮肤干燥无汗。(3)晚期血管收缩，皮肤苍白、皮温低，皮纹变浅、触之光滑，指甲生长缓慢、弯曲增厚。4．神经叩击试验（Tinel征）(l)阳性既可帮助判断损伤部位，又可用来判断神经修复后的再生情况。(2)方法：沿神经干按压或叩击，局部出现针刺样或触电样疼痛，并沿该神经支配区放射为阳性。(3)表示此部位为损伤部位，或损伤神经再生时达到的部位。5．神经电生理检查肌电图和体感诱发电位，对判断损伤部位、程度以及损伤神经再生和恢复情况有重要价值。（四）治疗原则是尽可能早期恢复神经的连续性。1．闭合性损伤(l)大多属于神经传导功能障碍和神经轴索中断，多能自行恢复。(2)伤后应观察一段时间（3个月），如主要功能无恢复或恢复不满意，应行手术探查。(3)观察期应进行必要的药物治疗、理疗及适当功能锻炼。2．开放性损伤(l)一般创口愈合后3-4周进行手术。(2)如并发感染，需待创口愈合后2-3个月方可进行手术。(3)切割伤创面整齐，污染不重，无神经缺损，应一期行神经缝合术。(4)碾压伤和撕脱伤断端不整齐，常有神经缺损，难以估计损伤范围时，可行二期神经修复。3．手术方法(1)神经缝合术①应在无张力下缝合。②如有一定张力，可适当游离两断端、改变关节的位置，或行神经移位来克服。③有外膜缝合法（用于肢体近端神经损伤）和束膜缝合法（用于肢体远端神经损伤）。④用于切割伤的一期缝合，或切除两断端瘢痕后的二期缝合。(2)神经移植术①常取自身腓肠神经进行游离移植。②神经缺损过大时适用。③修复较粗神经时可采用多股电缆式缝合。④吻合血管的神经移植能够保持移植神经的血供，适用于修复较长的神经缺损。(3)神经松解术①神经受牵拉、压迫、慢性磨损时，神经与周围组织产生粘连，导致瘢痕形成。②神经内也可导致瘢痕形成，则需行神经松解术。③如神经内束间有瘢痕，也应切除瘢痕，并切开及部分切除束膜。(4)神经移位术：近段受毁损性损伤而无法修复时，可将功能不重要的神经切断，将其近段与被损伤神经远段缝合，以恢复肢体的重要功能。(5)神经植入术：神经远端在其进入肌肉或皮下处受损，无法进行缝合时，可将其近端分成若干束，分别植入肌组织内或皮下。(6)神经修复后无功能或恢复不满意者，可根据情况行肌腱移位术或关节融合术，从而改善肢体功能。二、上肢神经损伤臂丛神经损伤*正中神经损伤*神经分布与临床表现
①多由牵拉所致，暴力使头部与肩部向相反方向分离，常引起臂丛上千损伤，重者可累及中干
②分为上臂丛、下臂丛及全臂丛神经损伤
③上臂丛包括颈6、颈7，由于颈7神经单独支配的肌肉功能障碍不明显，主要临床表现与上千神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹所致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致屈肘功能障碍
④下臂丛为颈8、胸l神经，其与下干神经相同，临床表现为尺神经及部分正中神经和挠神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手指内部肌麻痹表现，而肩、肘、腕关节活动基本正常
⑤全臂丛损伤表现为整个上肢呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失
⑥臂丛神经如为根性撕脱伤，则其特征性表现：a.C5-C7，为肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹；b．C8及T1，为出现Homer征，即患侧眼裂变窄、眼球轻度下陷、瞳孔缩小、面颈部不出汗。臂丛神经根的感觉支配为：C5一上臂外侧，C6-前臂外侧及拇、示指，C7-中指，C8一环、小指及前臂内侧，T1-上臂内侧中、下部
①正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙肱肌起点附近行至腋动脉前方，在上臂于肱动脉内侧与之伴行
②在肘前方，两者通过肱二头肌肌腱下方进入前臂，穿过旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。在旋前圆肌下缘发出骨间掌侧神经，沿骨间膜与骨间掌侧动脉同行于桡侧腕屈肌肌腱与掌长肌肌腱之间，发出掌长支，分布于掌心和鱼际部皮肤。然后经过腕管至手掌部发出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和第1、2蚓状肌，感觉支分布于桡侧3个半手指掌面和近侧指间关节以远的背侧皮肤
③正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤，特别是腕部切割伤较多见。正中神经在肘上无分支，其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。腕部损伤时其所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍治疗原则
①如为开放性损伤、手术损伤及药物性损伤，应早期探查
②闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术
③如为根性撕脱伤，则应早期探查，采用膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈7神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能
④臂丛神经部分损伤、神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术，以重建部分重要功能
①正中神经挤压所致闭合性损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。
②开放性损伤应争取行一期修复，错过一期修复机会者，伤口愈合后亦应尽早手术修复。神经修复或感觉功能一般都能恢复，拇指和示、中指屈曲及拇指对掌功能无法恢复者可行肌腱移位修复尺神经损伤*桡神经损伤*临床表现与神经分布
①尺神经来自臂丛内侧柬，沿肱动脉内侧下行，在上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头之间，发出分支至尺侧腕屈肌，然后于尺侧腕屈肌与指伸屈肌间进入前臂掌侧，发出分支至指伸屈肌尺侧半，再与尺动脉伴行，于尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，于腕上5cm发出手背支至手背尺侧皮肤
②主干通过豌豆骨与钩骨之间的腕尺管（Guyon管）后即分为深、浅支，深支穿小鱼际肌进人手掌深部，支配小鱼际肌，全部骨间肌和第3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头；浅支至手掌尺侧及尺侧1个半手指的皮肤③尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指“爪形手”畸形及手指内收、外展障碍和Froment征，手部尺侧半和尺侧1个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除上述表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍
①桡神经来自后束，在腋动脉之后，于肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧头下行
②桡神经在腋部发出数支至肱三头肌，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上发出分支至肱挠肌和桡侧腕长伸肌。后于肱桡肌与桡侧腕长仲肌之间进入前臂，分成深、浅两支，浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm处转向背侧，至手背桡侧及桡侧3个半手指皮肤；深支又称骨间背侧神经，在进人旋后肌之前发出分支至桡侧腕短仲肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧
腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌
③桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，故此交界处骨折所致桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、仲指、前臂旋后障碍及手背挠侧3个半手指背面皮肤，主要是手背“虎口”处皮肤出现麻木区。典型的畸形是“垂腕”。如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背侧神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有仲拇、伸指和手部感觉障碍
治疗原则
①尺神经损伤修复后手内在肌功能恢复较差，特别是高位损伤者
②除应尽早修复神经外，腕部尺神经运动与感觉神经已经分成束，可采用神经束缝合，以提高手术效果。晚期功能重建主要是矫正“爪形手”畸形
①肱骨骨折所致桡神经损伤多为牵拉伤，大部分可自行恢复，在骨折复位固定后，应观察2—3个月，如肱桡肌功能恢复则继续观察；否则可能是伸肌断裂伤或软组织嵌入骨折断端之间，应立即手术探查
②开放性损伤应在骨折复位的同时探查伸肌并行修复。晚期功能不恢复者，可行肌腱移位以重建仲腕、伸拇、伸指功能，效果良好三、下肢神经损伤股神经损伤坐骨神经损伤*胫神经损伤*腓总神经损伤*临床表现与治疗
①股神经来自腰丛，沿髂腰肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3-4cm股动脉外侧处分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部与隐神经共同支配小腿内侧皮肤
②股神经损伤较少见，且多为手术损伤，伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍③如为手术损伤，应尽早予以修复
①坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起自腰4-腰5和骶l-骶3的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中
②穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌与半膜肌之间走行，至胴窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌
③损伤后表现依损伤平面而定：也髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩性手术伤以及臀部肌注药物均可导致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈“足下垂”。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。由于股四头肌腱全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨阌步态b．股后中、下部损伤，则胴绳
①胫神经于胴窝中间位置最表浅，伴行胴动、静脉和比目鱼肌腱深面至小腿，在小腿上2／3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉
②股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍；小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍
③此类损伤多为挫伤，应观察2—3个月，无恢复表现则应手术探查
①腓总神经于胴窝沿股二头肌内缘斜向下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经
②两者于腓骨长、短肌间下行，在小腿下l/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。后者于趾长伸肌和胫前肌之间，紧贴骨间膜下行，与胫前动、静脉伴行，于躅、趾长伸肌之间至足背。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤
③腓总神经易在胴部及腓骨小头处损伤，导致腓骨小头前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈“足下垂内翻”畸形：伸躅、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，腓骨小头前外侧和足背前、内侧感觉障碍
④腓骨小头处损伤位置表
续表
临床表现与治疗股神经损伤坐骨神经损伤*胫神经损伤*腓总神经损伤*肌正常，膝关节屈曲功能保存浅，神经均可触及，应尽早手术探查。功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合术以矫正“足下垂、内翻”畸形c.高位损伤预后较差，应尽早手术探查，根据情况行神经松解和修复手术
1．上肢神经损伤
受损神经部位运动损伤感觉损伤正中神经腕部伤拇指对掌障碍示指、中指远节感觉障碍正中神经肘上伤拇指对掌障碍；拇指屈曲障碍；示指、中指屈曲障碍示指、中指远节感觉障碍尺神经腕部伤“爪形手”手部尺侧半和尺侧1个半手指感觉障碍尺神经肘上伤“爪形手”；环指、示指末节屈曲障碍手部尺侧半和尺侧1个半手指感觉障碍桡神经肱骨中、下1/3处受损伸腕、伸拇、伸指障碍；前臂旋后障碍；“垂腕”手背桡侧3个半手指感觉障碍；“虎口”区感觉障碍桡神经桡骨小头处受损伸腕正常；伸拇、伸指障碍手背桡侧3个半手指感觉障碍；“虎口”区感觉障碍2．下肢神经损伤损伤神经临床表现股神经损伤
①膝关节伸直障碍；
②股前、小腿内侧感觉障碍坐骨神经损伤
表现依损伤平面高低而定
(1)臀部高位伤：
①膝关节不能屈曲；由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态
②踝关节与足趾关节功能丧失（“足下垂”）
③股后部肌肉和小腿及足部所有肌肉瘫痪
④小腿后外侧和足部感觉丧失
(2)股中、下部伤：
①膝关节屈曲功能正常；
②胴绳肌正常胫神经损伤
股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经。
①小腿后侧屈肌群及足底肌群麻痹：足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍
②小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍腓总神经损伤腓骨小头骨折易导致腓总神经损伤：“足下垂、内翻”畸形预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
