第十五期京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研 [复制链接]

北京时间年12月23日18:30，第十五期《京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研讨会》如期举行。此次会议依然采用线上方式进行，会议由“北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会”、“北京医师协会耳鼻咽喉专科医师分会”联合主办，医院耳鼻咽喉头颈外科承办，线上参会人员人。

本次会议由医院耳鼻咽喉头颈外科主任李晓明教授主持。医院耳鼻咽喉头颈外科主任、中华医学会耳鼻咽喉分会前任主任委员高志强教授，北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会主任委员、中华医学会耳鼻咽喉分会候任主任委员*志刚教授，全*耳鼻咽喉头颈外科专业委员会主任委员杨仕明教授为本期病例讨论会做了热情洋溢的致辞。

本次会议共遴选出八例涵盖耳鼻咽喉学科各亚专业的疑难病例进行讨论。

第一医院副主任医师李万鑫教授带来的“下咽食道巨大肿物的诊断治疗临床思路”。本例患者为中年男性，4年前因吞咽困难进行性加重，发现食管内巨大肿物，于外院行2次手术治疗（间隔3个月），分别经胸、颈入路行食管肿物切除手术，病理为梭形细胞肿瘤。症状一度缓解，但2月前再次出现吞咽困难，并伴呼吸不畅。医院，经过多次检查，发现食管内巨大肿物复发（15cm长），而且发现下咽部受累；多位医生建议患者切除全喉及全食管。患者非常年轻，肿物亦非恶性，无法接受该治疗方案。医院，入院诊断为下咽食道巨大肿物。胃镜检查提示肿物表面粘膜完全正常；肿物下段游离于食管壁，考虑肿物仍为食管腔内，蒂部起始于下咽，但蒂部的具体长度不清；结合文献分析，考虑为蒂在下咽的食道纤维血管息肉可能性大。手术行经颈入路切开下咽，探查证实蒂部位于下咽，断蒂后，将肿物完整从食道内拔出。李教授在讨论部分介绍了肿物的切除方式以及取出方式的选择，蒂小肿物细长可以经口切除取出，如果肿物较大可能需要联合经胸或者经腹入路取出；并对肿物的病理学/免疫组化等方面做了分型阐述，专家意见：手术中如何能够把蒂部清除干净，只有彻底切除才能有效预防复发；肿物取出方式在术前经过严格论证，并有多种备选方案。

第二例病例是首都医科医院陈晓红教授带来的“局部“双瓣”在放疗后下咽食道狭窄中的应用”，由周晶教授分享讲解病例。该患者为老年男性，主因“下咽癌综合治疗后2年，吞咽困难1年”入院，患者2年前患下咽癌（梨状窝型，T3N2MO），外院全喉下咽部分切除术+双侧择区颈淋巴结清扫术+气管造瘘术，术后恢复软流食；术后行放射治疗：60Gy/30次（每次2Gy），放疗同步应用多西他赛+奈达铂化疗；1年前出现吞咽困难，逐渐加重；6个月前，“食管狭窄”行胃造瘘术；入院后胃镜检查，胃镜进境距门齿约16cm，见食管入口狭窄，内镜无法通过，未见糜烂及肿物；增强MRI：喉部术后状态：未及明确肿物，颈前软组织肿胀；临床诊断：食管狭窄、下咽癌全喉部分下咽切除术后、下咽癌术后放疗后、下咽癌术后化疗后、气管造瘘术后、胃造瘘术后；对于食管狭窄的重建方案，经过讨论后最后选定局部穿支皮瓣修复，该方法制备相对简单，易于塑性，利于术后恢复；手术首先在超声下做血管标记，手术方式选用下咽食管内镜探查取病理，食管狭窄重建，局部颈胸皮瓣修复术；皮瓣制作选用“点线顺行解剖法”制备锁骨上动脉岛状瓣，锁骨上岛状瓣重建食管管状结构；颈前皮肤缺损修复采用胸肩峰动脉三角肌支穿支皮瓣；患者术后恢复满意；周晶教授随后对局部“双瓣”应用于修复放疗后下咽食道狭窄做了详细的说明，分别对锁骨上动脉岛状皮瓣和胸肩峰动脉三角肌支穿支皮瓣的临床应用以及术前评估做了详细介绍；专家意见：放疗后的下咽部狭窄，用双瓣修复，效果确切，操作简单；针对放疗以后复发的病人，做游离的皮瓣不是很好的选择，吻合血管的成活率降低；掌握各种皮瓣的应用提升手术成功率。

第三医院耳鼻喉头颈外科赵辉教授带来的“巨大颈静脉孔占位一例”。患者老年女性，因左侧偏头痛1年半，加重伴左耳痛半年入院，左侧听力下降，影像学检查为以颈静脉孔区为中心的巨大占位病变，术前检查心肺及周围未见异常，血管造影显示左颞骨可见分叶状富血供肿块，主要由左颈外动脉的枕动脉供血（90%），左咽升动脉部分参与供血（10%），栓塞后再次造影见左颞骨肿瘤染色基本消失，栓塞率约95%。初步诊断为颈静脉孔区肿物（左），颈静脉球瘤可能性大；经术前准备后予以手术切除，术后病理免疫组化结果考虑为肺腺癌转移，部分血管内可见明胶样物；术后复查肺CT，发现原发性腺癌，经影像科仔细复查术前胸片，找到左侧锁骨后方异常软组织影。予以抗肿瘤综合治疗。赵辉教授对该病例诊治中的干扰因素进行了详细分析，对颈静脉孔区占位病变的类型进行了包括临床表现和影像学表现的鉴别诊断；并对颈静脉孔区转移癌的确诊依据做了细致的讲解。专家意见：累及颈静脉孔区的肿瘤中，以颈静脉球体瘤最为常见，恶性或转移性肿瘤比较少见，但需要全面评估，该病例为大家提供了更多的诊疗经验。

第四例病例医院耳鼻喉科王巍教授带来的“嗅神经母细胞瘤致低钠血症1例”。患者为老年男性，因“左侧鼻塞伴涕中带血，嗅觉减退1月”入院；患者入院前就诊于外院，查鼻窦CT：全组副鼻窦炎，左侧鼻腔团块；医院抗炎治疗效果差；医院行鼻肿物活检，回报：粘液及纤维素性坏死物，可见团巢状分布的异性细胞巢。入院查体见鼻中隔偏右，左侧鼻腔可见肿物堵塞，中鼻道未及，右侧鼻腔粘膜光滑；初步诊断为左鼻腔鼻窦肿物，活检病理回报考虑嗅神经母细胞瘤；PET-CT检查回报左侧鼻腔、左侧筛窦内软组织肿物，突入左侧上颌窦、蝶窦，侵蚀鼻中隔、左侧筛板、左侧上颌窦内侧壁、蝶窦前壁、左侧眶内侧壁部分骨质，累及左侧内直肌，代谢不均匀异常增高，考虑恶性；术前诊断为左鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤（KadishC期）；后全麻下行鼻侧切联合鼻内镜左侧鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤切除术，术中见纸样板破坏，眶骨膜完整，中颅窝底2*3cm骨质缺损，术后病理回报（左鼻腔、左筛窦、左眼眶内侧壁）嗅神经母细胞瘤，其余标本未见肿瘤组织；术后诊断为左鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤（KadishC期），顽固性低钠血症；术后放疗。内分泌科会诊意见：立位醛固酮稍高，醛固酮肾素比值正常，不考虑醛固酮增多症；顽固性低钠血症，不除外与恶性肿瘤相关，建议积极手术。术后复查电解质，血钠恢复正常，随访1年未再出现低钠血症，未见肿瘤复发。考虑嗅神经母细胞瘤伴抗利尿激素分泌失调综合征，专家意见：与内分泌相关的一些肿瘤，要考虑到电解质相关的情况；钠代谢、钙磷代谢相关等的代谢紊乱问题。

医院的宋琦教授带来的“2例下咽癌治疗后复发的挽救性治疗”。宋琦教授首先介绍了下咽癌的特点以及多学科综合治疗的观念；并分享了2例下咽癌的治疗体验；第1例患者老年男性，因“咽喉异物感伴声嘶1月”就诊；电子纤维喉镜显示左侧梨状窝菜花状肿物，左侧披裂不运动，披裂粘膜肿胀，声门闭合差。活检病理为鳞状细胞癌。诊断为下咽癌（cT3-4N1M0）、慢性胃炎伴糜烂、高血压1级；手术方案：下咽癌扩大切除术、喉全切除术、双颈淋巴结清扫术、右侧甲状腺肿物切除术、下咽修复术、气管造瘘术；术后病理见左梨状窝溃疡型肿物3.5*2.5*2cm，鳞状细胞癌3级，见脉管内癌栓，侵及甲状软骨板，左2A区发现一枚转移淋巴结，直径1.5cm，未侵出被膜。其余左IIb、III、IV区及右II、III、IV区淋巴结内未见转移。后续治疗为同步放化疗+靶向药物；年6月，患者发作两次不明原因的昏厥。诊断为颅底、咽旁淋巴结转移癌、下咽癌术后放疗后、喉全切除术后；MDT讨论后续治疗方案局部放疗结合化疗、靶向综合治疗，追加鼻咽部、咽旁间隙放射治疗+奈达铂mg3周方案、尼妥珠单抗mg/周。第2例：男性,57岁，吞咽困难4月余；2年前因“口底癌”行口底癌扩大根治术，术后行放、化疗综合治疗；手术治疗方案为半咽半喉切除，会厌下拉修复，气管切开术；术后病理为隆起型肿物2.0cm*1.5cm*1.3cm，鳞状细胞癌2级；患者术后恢复良好，无特殊不适。术后4个月行定期复查时喉镜提示可疑复发，诊断为下咽癌术后复发、气管切开术后、口底癌外院综合治疗后、高血压一级（中危）。治疗方案为挽救性治疗：化疗+靶向药物治疗，化疗：TP方案化疗两个周期；靶向治疗：尼妥珠单抗注射液。宋琦教授指出，如何有效的发挥手术、化疗、放疗、靶向治疗在个体化治疗中的作用，成为目前研究