嗜酸性粒细胞增高鼻炎咳嗽气喘可能是 [复制链接]

在我的广州国家呼吸医学中心哮喘专科门诊这里，经常有这么一类患者，他们的共同特点是：有鼻炎的症状，比如打喷嚏、流鼻涕、鼻塞，不少患者误以为是经常感冒。他们去查血常规的话常发现嗜酸性粒细胞增高但患者可能不知道（可以看我前面的一系列科普文章），同时，这些患者后来就出现了咳嗽，而且夜间咳嗽为主，而且可能还有气喘。那他们是患了什么病呢？下面我先讲一个具体的病例：

李先生是一个50岁男性患者，是一位司机，他从外地来到我的哮喘专科门诊时说他反复鼻塞、咳嗽、咳痰、气喘已经有6年了，而且这2月加重了。他说6年前着凉后就开始反复鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，自己服用了一些感冒药和抗过敏药就好转，没去留意，但此后鼻子的症状反反复复。5年前因工作劳累、熬夜，开始出现咳嗽、咳痰，多为阵发性刺激性干咳，偶有咳少量白色粘痰，伴有气喘不适，而且平时怕冷，如果不注意保暖，上述症状就加重。医院治疗，诊断为“哮喘”，经吸入哮喘的药物（布地奈德/福莫特罗）及口服“孟鲁司特钠片”治疗症状明显好转，但一停药，症状就反反复复，自己也到诊所打吊针，打“氨茶碱、地塞米松注射液”，打针后好转，虽然后面坚持吸入布地奈德/福莫特罗但效果明显不如之前。2个多月前受凉感冒后出现咳嗽、咳痰加重，多为阵发性连声咳嗽，咳少量黄白色果冻样粘痰，活动后气喘明显，夜间气喘明显，医院治疗，查血常规发现嗜酸性粒细胞很高（下图）。到我的哮喘门诊后，我用听诊器听他的肺部呼吸音，发现有明显的啰音，给予安排了相关专科检查：

肺功能：极重度阻塞性通气功能障碍（下图）；支气管舒张试验阴性。呼出气一氧化氮FeNO：90ppb；给他雾化后诱导他咳痰出来化验痰的细胞学分类：痰中性粒细胞比例:18%;痰巨噬细胞比例：0.5%，痰嗜酸性粒细胞比例1%明显增高（下图），痰淋巴细胞比例:0.5%；做了胸部及鼻窦CT：两肺多发支气管-细支气管炎，并两下肺支气管黏液栓形成。全组副鼻窦及左侧鼻腔炎症并左侧鼻息肉形成（下图）。查了过敏原，总IgE明显增高，但没有查到特别过敏的物质（下图）。

我们知道哮喘多数是从儿童时期就有气管炎、气喘、鼻炎或过敏的情况，一些人青春期后就好转了，但李先生没有这种情况，中年才起病，而且很严重，那李先生这种情况一般来说要考虑什么疾病？如何治疗？

1.重症哮喘合并鼻窦炎：重症哮喘只占哮喘的5%，多数是青年或中年后才开始起病，是哮喘人群里面最难治疗的类型，通常合并鼻炎鼻窦炎、血常规嗜酸性细胞高、反复气喘发作，但很多基层医师并不了解嗜酸性细胞高是怎么回事，很多患者也不清楚这类疾病，发作就去打地塞米松注射液，治疗不规范导致病情反反复复。一旦严重发作就可能危及生命，这类疾病在专科医师指导下规范治疗多数能得到控制。近期新闻也听到哮喘患者严重发作没有抢救过来的情况，所以一定要重视，如果规范常规治疗后，效果依然还是不理想，或者担心激素副作用，近年来，随着精准医学的发展，新型生物靶向药物陆续投入临床使用，比如奥马珠单抗、度普利尤单抗、美泊利单抗、贝纳利单抗等等在国内外上市，这些药物会大大改善严重哮喘的治疗效果。

2.嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)：过去称为Churg-Strauss综合征，是一种全身性血管炎性疾病，患者往往还伴有难治性的哮喘和血常规嗜酸性细胞增高。哮喘是前驱期最主要的临床特征，容易反复发作，大部分患者在明确诊断前需要口服激素控制哮喘发作;多数患者有慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等上气道症状，主要治疗与重症哮喘合并鼻窦炎的相同。也可以考虑新型生物靶向药物治疗。

3.变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为哮喘和反复出现的肺部阴影，血常规嗜酸性细胞很高，总IgE和烟曲霉菌的IgE都很高，可伴有支气管扩张。主要治疗与重症哮喘相同，可能还要同时口服抗真菌药治疗烟曲霉菌。

李先生的最后诊断是上面的第1种情况：重症嗜酸粒细胞性哮喘合并鼻窦炎、鼻息肉。李先生经过规范的系统的治疗后，病情逐渐好转、稳定，回到当地后定期复查血常规并发给我看，给予远程调整药物，肺功能明显提高，没有发作。

笔者是广州医院、广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心主任医师，长期从事嗜酸性粒细胞增高肺疾病的临床工作，作为第一主编在人民卫生出版社出版了《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》，是嗜酸性粒细胞增高肺疾病中国专家共识、嗜酸性肉芽肿性血管炎中国专家共识的专家组成员。在国际期刊发表了多篇嗜酸性粒细胞增高肺疾病的论文，诊治了大量的嗜酸性粒细胞增高肺疾病患者。